La santé reste à la marge de la campagne. Gauche et droite s'opposent sur la manière de réduire le déficit de la sécurité sociale. Mais, au-delà de la question de l’accessibilité des soins, se pose celle de la transformation de notre modèle de santé publique.
« Le mandat qui s’annonce, quoi qu’il arrive, sera marqué par une grande réforme, celle de l’assurance maladie, et pourtant on n’en parle pas ». C’est Laurence Parisot, la présidente du Medef, qui a mis les pieds dans le plat dans une récente interview, faisant ce double constat : la réforme de notre système de santé constitue un chantier majeur pour le prochain Président de la République et, malgré cela, ce sujet est complètement absent des radars de la campagne présidentielle. Certes, les principaux candidats s’accordent peu ou prou sur plusieurs éléments qui marquent la crise actuelle de notre système : augmentation des maladies chroniques, difficultés d’accès aux soins pour une part importante de la population, déserts médicaux, dépassements d’honoraires et, surtout, déficit chronique alimentant une dette sociale qui a atteint le niveau record de 136 milliards d’euros en 2011.
Pour François Hollande comme pour Nicolas Sarkozy, la réduction de ce déficit constitue une priorité, mais les moyens pour y parvenir restent, eux, très différents. Là où l’actuel Président veut continuer à contenir les dépenses par la limitation de la demande de soins, via un renforcement de la politique de « responsabilisation » des usagers, avec par exemple la mise en place d’une carte vitale biométrique pour éviter les fraudes, le candidat socialiste s’est engagé à la suppression d’une partie au moins des franchises médicales, que Nicolas Sarkozy avait instauré au début de son mandat. L’hôpital constitue lui aussi un point de divergence majeur : Là où la droite – et Laurence Parisot avec elle - veut étendre la tarification à l’activité (T2A) et, surtout, continuer la convergence tarifaire entre le public et les cliniques privées, les socialistes rappellent à juste titre les spécificités du service public hospitalier et, donc, l’impossibilité de le traiter de manière équivalente à celui des acteurs privés. Malheureusement, François Hollande reste très flou sur les moyens qu’il mettra en œuvre pour répondre à la crise actuelle que connaît l’hôpital, laissant planer le doute sur sa réelle motivation à réformer en profondeur notre système de santé. D’ailleurs, aucun des principaux candidats ne répond aux quatre grands enjeux qu’impliquerait une telle réforme que sont la transformation de la médecine libérale, la santé environnementale, l’indépendance et, enfin, le financement.
L’une des questions primordiales touchant à la santé reste l’accès aux soins de proximité, que les dépassements d’honoraires, notamment dans les grandes villes (Paris restant la championne toute catégorie confondue dans ce domaine) et les déserts médicaux rendent particulièrement difficiles. En outre, le désengagement de l’assurance maladie sur la couverture des soins de base, qui ne sont plus remboursés qu’à hauteur de 55 % pour les usagers qui ne souffrent pas d’affections longue durée (ALD), tend à accentuer le renoncement aux soins des populations les plus fragiles. Dans ce contexte, l’accès à une mutuelle est primordiale. Or, plus de 6 millions de personnes n’ont à ce jour aucune assurance complémentaire. On comprend mieux pourquoi les urgences hospitalières, qui accueillent tout le monde et restent encore quasi gratuites, sont surchargées. L’une des clés pour répondre efficacement à cette situation est de refondre la médecine libérale. La liberté d’installation, qui aboutit à la surconcentration de médecins dans les régions déjà largement dotée sur le plan médical ou encore la tarification à la consultation, particulièrement inflationniste et coûteux pour l’assurance maladie, doivent être entièrement revues.
Il n’est plus possible de laisser aux médecins la possibilité de s’installer où ils le souhaitent sans contrepartie, tout comme le paiement à la consultation ne peut en aucun cas constituer un mode de rémunération pérenne dans un contexte où plus de 8 millions de personnes sont atteints de maladies chroniques. Par exemple, les collaborations entre les professionnels, au sein de réseaux ou de centres de santé, devraient être valorisées et facilitées. Dans cette logique, le nombre de médecins généralistes, longtemps contenu par un numerus clausus ridiculement bas, doit être revu à la hausse, tout comme l’ouverture des formations médicales à des jeunes issus de milieux sociaux et de territoires défavorisées, pour faciliter les installations dans les zones sous dotées. Ces transformations constitueraient certes un changement radical de la médecine libérale, et exige un réel courage politique, mais le moment est idéal pour mener cette transformation : seuls 10 % des jeunes médecins continuent à s’installer en cabinet. La résistance au changement des principaux syndicats représentatifs de la profession apparaît en complet décalage avec les pratiques de ses membres.
Mais au-delà de la question de l’accessibilité des soins, se pose la question de la transformation de notre modèle de santé publique. Notre système de santé s’est d’abord constitué comme un système de soins. Résultat : 98 % du budget de l’assurance maladie est consacré à soigner, tandis que 2 % seulement sont dédiés à la prévention. Pourtant, l’explosion des maladies chroniques telles que le diabète, les maladies cardio-vasculaires ou encore les cancers qui, en grande partie, sont liées à des facteurs environnementaux, devraient inciter les candidats à préconiser une véritable révolution sanitaire qui viserait à investir massivement dans la prévention et la santé environnementale. Les trois premières causes de mortalité en France sont liées à notre alimentation trop grasse, trop sucrée et trop salée.
Pour lutter efficacement contre ces pathologies, nous ne pouvons continuer à prendre en charge des médicaments et dispositifs médicaux très coûteux si, dans le même temps, une action décisive n’est pas menée sur nos modes d’alimentation. De la même manière, la pollution de l’air, via les microparticules, sont responsables de 40 000 décès par an (soit plus que l’alcool) et, là encore, impossible de résoudre ce problème si rien est fait pour limiter l’usage de véhicules polluants. Si Nicolas Sarkozy n’évoque plus du tout ces questions (Pire ! sous son quinquennat, l’Agence nationale de la recherche (ANR) a suspendu pour un an le financement du seul programme de recherche consacré à la santé environnementale. On est bien loin des promesses du Grenelle de l’environnement…), François Hollande et surtout Eva Joly ont fait de la prévention un des piliers de leur programme. Mais pour le candidat socialiste en tout cas, il ne s’agit de renverser le modèle curatif, qui reste sa principale ligne d’horizon dans ce domaine.
Il faut dire qu’un tel changement bouleverserait les rentes de situation de certains acteurs économiques : celles de l’industrie agro-alimentaire, qui s’était opposée à l’interdiction de la publicité de la malbouffe dans et à proximité des établissements scolaires lors de la présentation de la première mouture de la loi HPST, ou encore ceux des fabricants d’engrais, de l’automobile ou de la téléphonie mobile. Mais ce sont les laboratoires pharmaceutiques qui auraient le plus à perdre d’un changement de paradigme des politiques de santé. Malgré les avancées de la loi sur le médicament promue par Xavier Bertrand, beaucoup reste à faire pour rendre le système de santé indépendant de l’influence des industriels. Cette influence s’opère à tous les niveaux de la chaine de décisions, via les visiteurs médicaux auprès des médecins et des hôpitaux, mais aussi au sein même des organismes de régulation. Résultat : La France consomme trop de médicaments et surpaye les nouveaux produits mis sur le marché sans que l’intérêt thérapeutique de ces derniers ne soient toujours avérés.
En outre, la France dispose d’un répertoire thérapeutique de produits pléthorique (2000 molécules sont remboursés par l’assurance maladie, quand l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que seules 500 seraient réellement nécessaires). Une plus grande indépendance des acteurs de la santé vis à vis des intérêts industriels du secteur pharmaceutique constitue donc un double défi : sanitaire (la iatrogénie médicamenteuse, c’est-à-dire les maladies provoquées par l’absorption de médicaments, serait responsable de 10 % des hospitalisations des personnes âgées) et économique (En 2009, l’assurance maladie a remboursé pour 27 milliards d’euros de médicaments, en augmentation de plus de 20 % depuis 2004 !). En outre, une évaluation des nouveaux médicaments en fonction de leur valeur ajoutée thérapeutique par rapport aux produits existants inciterait les industriels à innover réellement, ce qui n’est plus le cas depuis longtemps (En 2009, sur 279 nouveaux médicaments, seuls 9 présentaient un vrai progrès thérapeutiques). Mais une nouvelle fois, les principaux candidats en restent à des déclarations d’intention. Ainsi, aucun ne s’est prononcé pour des mesures telles qu’un investissement public massif dans la recherche pharmaceutique, financée aujourd’hui à 99 % par les industriels, la mise en place de mécanismes systématiques de déclaration de potentiel conflit d’intérêt, à l’image du Sunshine Act voté aux Etats-Unis, ou encore la participation dans les prises de décision de représentants de la société civile.
Enfin, reste un dernier point, et pas un des moindres, celui du financement de l’assurance maladie. Pour y répondre, la droite ne rechignerait ni à accentuer la privatisation des soins de base, laissant au public la gestion des « gros risques » via l’hôpital, ni à différencier les niveaux de remboursements en fonction des revenus des malades (principe du bouclier sanitaire). Mais l’abandon de la solidarité qui prévaut depuis la création de la sécurité sociale accentuerait la crise sanitaire comme c’est le cas pour les pays qui ont opté pour ce type de solutions. En ce sens, l’attachement de la gauche au principe de solidarité entre malades et bien-portant, selon la logique « chacun cotise selon ses moyens et reçoit selon ses besoins », constitue un marqueur essentiel du débat.
D’ailleurs, pour financer les dépenses socialisées de santé qui, n’en doutons pas, vont continuer à augmenter dans les prochaines années, le parti socialiste comme ses probables partenaires en cas de victoire veulent étendre l’assiette des cotisations aujourd’hui basée sur les seuls revenus du travail. Ces cotisations représentent encore près de la moitié de ressources de l’assurance maladie : leur diminution au profit d’un accroissement du taux de prélèvement de la CSG, qui concerne tous les revenus, constituerait une voie possible d’amélioration du financement de l’assurance maladie. Mais ne nous voilons pas la face : la pérennité de notre système de santé ne pourra être assurée que par une augmentation des prélèvements. La contrepartie pour les assurés est d’être certains que les dépenses de santé redeviennent de réels investissements. Et cela, seule une réorganisation du système vers un modèle indépendant des industriels, capable d’endiguer les maladies chroniques et d’assurer l’accès aux soins pour toutes et tous, permettrait de leur garantir.
David Belliard
Article Web - 13 avril 2012
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